<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><rss xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/" xmlns:content="http://purl.org/rss/1.0/modules/content/" xmlns:atom="http://www.w3.org/2005/Atom" version="2.0"><channel><title><![CDATA[2026.8.7 ヒアリハット事例の展開と注意点／変化点の考え方。　近失事故案例的展开与注意事项：变化点的思考方式　Deployment and Precautions of Near-Miss Cases: The Concept of Change Points]]></title><description><![CDATA[<p dir="auto"><img src="/assets/uploads/files/1786082497648-2026.8.7-%E5%95%8F%E9%A1%8C%E7%82%B9%E4%BA%8B%E4%BE%8B.jpg" alt="2026.8.7 問題点事例.jpg" class=" img-fluid img-markdown" /></p>
<p dir="auto">本日、CG3Sで訓練中の作業者について<br />
班長より「作業着の背中が溶けているようだ」と報告がありました。</p>
<p dir="auto">確認したところ、1名作業で1工程のみを訓練していましたが<br />
手待ち時間が長かったため、工程間シュートを背もたれ代わりにして寄りかかっていたとのことでした。</p>
<p dir="auto">工程間シュートは、部品を次工程へ流すための設備です。<br />
人が寄りかかることを想定して設計されたものではありません。<br />
もし背もたれとして使用することを前提としていたのであれば<br />
それに応じた強度や保護カバーなどの安全対策がされているはずです。</p>
<p dir="auto">また、昨日はラインサイドの部品シュート本体を<br />
台車の代わりとして部品置き場まで手押しで移動させている事例も確認されました。<br />
部品シュートは運搬用ではないため、重心や転倒防止などの対策は考慮されておらず<br />
転倒災害につながる危険な状態でした。</p>
<p dir="auto">このように、設備や治具を本来の用途以外で使用すると<br />
設計時に想定されていない事故につながる可能性があります。</p>
<p dir="auto">設備・治具・台車などは、必ず本来の目的に沿って使用してください。</p>
<p dir="auto">【監督者へ】<br />
以前もお伝えしましたが、「1名で1工程だけだから安全」という考え方はしないようお願いします。</p>
<p dir="auto">1名1工程での作業は、通常とは異なる作業形態であり、立派な変化点です。</p>
<p dir="auto">例えば次のようなリスクが発生します。<br />
・待ち時間に妄想で現実逃避する（集中力低下）<br />
・教わっていない、できそうな作業を行う<br />
・溶接光を長時間浴び続ける<br />
要は、手待ち時間に通常とは異なる行動を取るということです。</p>
<p dir="auto">また、実習生にシャドウを実施させる場合も同様です。<br />
「付いているだけ」「見ているだけ」と考えがちですが<br />
作業者同士が振り向いた際に接触・転倒するなど、通常とは異なるリスクが存在します。</p>
<p dir="auto">「1名だから」「見学だけだから」と判断せず<br />
立派な変化点で、リスクが増えているという認識を持ち<br />
普段以上に現場を観察するようお願いします。</p>
<p dir="auto">今天，在CG3S接受培训的作业人员发生了以下情况。<br />
小林H发现并报告：“这名作业人员工作服背部似乎被烧坏了。”<br />
经确认，该作业人员当时独自负责1个工序。<br />
由于等待时间较长，他将工序间滑槽（Chute）当作靠背，身体一直靠在上面。<br />
工序间滑槽的用途是将零件输送到下一工序，并不是供人员倚靠而设计的。<br />
如果设备本来就允许人员倚靠，那么在设计时就应考虑相应的强度、防护罩等安全措施。<br />
另外，昨天还发现一起案例：<br />
有人将生产线旁的零件滑槽本体当作台车使用，手推着移动到零件存放区。<br />
由于该设备并非运输工具，因此没有考虑重心稳定性、防倾倒等设计，存在发生倾倒事故的危险。<br />
像这样，将设备、治具等用于设计用途以外的目的，会产生设计阶段未曾考虑的危险，可能导致意想不到的事故。<br />
设备、治具、台车等，请务必按照其原本用途使用。</p>
<hr />
<p dir="auto">【致各位监督者】<br />
之前也反复强调过，请不要认为：<br />
"只有1个人、只负责1个工序，所以很安全。"<br />
1人负责1个工序，本身就是一种变更点（变化点）。<br />
发生变更点时，可能出现以下风险：<br />
•	等待时间过长，注意力下降，思想开小差；<br />
•	操作平时并不负责的工序；<br />
•	长时间暴露在焊接弧光下；<br />
•	总之，在等待时间内采取了平时不会发生的行为。<br />
实习生进行Shadow（跟班学习）时也是一样。<br />
不要认为只是"跟着看"、"只是观察"就没有风险。<br />
例如，作业人员转身时相互碰撞、跌倒等，都属于平时不会发生的风险。<br />
请不要因为"只有1个人"或"只是见习"而掉以轻心。<br />
一旦发生变更点，就意味着新的风险已经增加。<br />
请比平时更加认真地观察现场，并做好指导。</p>
<p dir="auto">Today, the following case was found involving a trainee working on CG3S.<br />
Kobayashi H reported that the back of the operator's work clothing appeared to have been burned.<br />
An investigation found that the operator was working alone on a single process.<br />
Because there was a long waiting time, he had been leaning against the inter-process chute as if it were a backrest.<br />
The inter-process chute is designed to transfer parts to the next process.<br />
It is not designed for people to lean against.<br />
If it were intended to be used as a backrest, it would have been designed with appropriate strength, protective covers, and other safety measures.<br />
Yesterday, another similar case was also observed.<br />
A worker used the parts chute itself as a cart and manually pushed it to the parts storage area.<br />
Since the chute is not designed for transportation, its center of gravity, stability, and tip-over prevention were never considered during design, creating a serious risk of overturning.<br />
Using equipment or fixtures for purposes other than their intended use creates hazards that were never considered in the original design and may result in unexpected accidents.<br />
Always use equipment, fixtures, carts, and other devices only for their intended purpose.</p>
<hr />
<p dir="auto">To All Supervisors<br />
As mentioned previously, please do not assume:<br />
"It's safe because only one person is working on one process."<br />
One operator assigned to one process is itself a change point that differs from normal operations.<br />
Typical risks at change points include:<br />
•	Daydreaming or losing concentration during waiting time;<br />
•	Performing work that is not normally assigned;<br />
•	Prolonged exposure to welding arc light;<br />
•	In short, engaging in behaviors that would not normally occur during standard operations.<br />
The same applies when trainees are performing shadow training.<br />
Do not assume that "they are only watching" or "they are just following someone."<br />
There is still a possibility of unusual risks, such as workers colliding with each other or falling when turning around.<br />
Please do not underestimate these situations simply because "there is only one operator" or "they are only observing."<br />
Whenever a change point occurs, new risks are introduced.<br />
Please observe the workplace more carefully than usual and provide appropriate supervision and guidance.</p>
]]></description><link>http://kcsv.sakamotonet.com/topic/18/2026.8.7-ヒアリハット事例の展開と注意点-変化点の考え方-近失事故案例的展开与注意事项-变化点的思考方式-deployment-and-precautions-of-near-miss-cases-the-concept-of-change-points</link><generator>RSS for Node</generator><lastBuildDate>Wed, 28 Oct 2026 07:55:31 GMT</lastBuildDate><atom:link href="http://kcsv.sakamotonet.com/topic/18.rss" rel="self" type="application/rss+xml"/><pubDate>Fri, 07 Aug 2026 06:06:16 GMT</pubDate><ttl>60</ttl></channel></rss>